2000年，由世界卫生组织WHO在内的19个国家和国际组织成立“推荐分级的评价、制定与评估(Grades of Recommendations Assessment， Development and Evaluation， GRADE)”工作组，并于 2004 年正式推出了 GRADE 证据质量分级和推荐强度系统(简称 GRADE 系统)，成为证据发展史上的里程碑事件。2013年，GRADE工作组于正式推出了一款在线的循证实践指南制定工具：Guideline Development Tool (GRADE pro GDT)，致力于将干预和诊断类临床实践指南制定过程中的重要数据和流程进行整合，以方便研究者进行证据体的管理和分级。2018年4月10日，GRADE pro GDT 在线工具依照GRADE 系统方法学指导下的指南制定流程，再次更新。登录网址(https://www.gradepro.org/)，注册账号，即可进行线上操作。

        证据是循证医学的核心，基于随机对照试验(RCT)的系统评价/Meta分析是GRADE系统出现之前公认的最高级别证据。证据评价不同于文献质量评价，前者是对所得证据等级评价，后者是对纳入研究方法学的质量评价。目前，越来越多的系统评价/Meta分析或指南使用GRADE系统，评价证据等级和(或)证据推荐，因为它具有以下优势：①由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定；②明确界定了证据质量和推荐强度；③清楚评价了不同治疗方案的重要结局；④对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准；⑤从证据评级到推荐意见强度全过程透明；⑥明确承认患者价值观和意愿；⑦就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释；⑧适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。

表1 GRADE 证据质量分级的详情表

表2 GRADE 证据推荐强度分级

        GRADE 系统将证据质量分为“高、中、低和极低”四个等级，将推荐强度分为“强推荐和弱推荐”两个等级，并提供了用以描述的符号、字母或数字。见表1和表2。具体操作，参见线上操作手册或相关期刊论文。

参考文献

陈昊,曾宪涛,谷万杰,等.更新版Guideline Development Tool(GRADE pro GDT)在干预性临床实践指南制定中的应用[J].中国循证医学杂志,2018,18(10):1135-1142.

曾宪涛,冷卫东,李胜,等.如何正确理解及使用GRADE系统[J].中国循证医学杂志,2011,11(09):985-990.

JBI分级系统

        JBI的全称是Joanna Briggs 循证卫生保健中心(https://jbi.global/)，1996年在澳大利亚成立。JBI是在全球拥有近50多个分中心的推广循证护理即循证卫生保健的学术机构，该中心在2003年前采用的证据分级系统是澳大利亚健康与医疗研究协会(Australian National Health & Medical Research Council，ANHMRC)于1999年制订的临床实践指南的制订、应用与评估标准。2003年以后，JBI 基于对证据多元性的认识，提出证据的FAME结构(证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性)，制订了“JBI证据等级系统”，并于2006年、2010年、2014年进行更新。

        JBI基于多元主义的哲学观，认为医疗卫生保健领域证据的来源是多元化的，干预性研究、观察性研究、质性研究、经济学评价、诊断性试验、预后研究、专业共识、专家意见均可提供有深刻价值和意义的证据。因此，在采纳GRADE证据分级系统的同时，进一步考虑证据的多元性，提出在对证据体进行质量分级之前，可对证据进行预分级(Pre-ranking)。 预分级出现在对单篇文献质量进行严格评价（Critical Appraisal）之后 ，对纳入的单项研究按照其设计类别 ，包括有效性研究(实验性设计、类实验性设计、观察性研究)、质性研究、诊断性试验、预后研究、经济学评价五个设计类别进行预分级，分为 Level1～5五个等级，见表1～5。

        目前，该证据预分级系统广泛应用于JBI及其50多个国际分中心所构建的多项循证资源，包括证据总结(Evidence Summary)、最佳实践信息册(Best PracticeInformation Sheet)和推荐实践(Recommended Practice)等，可通过预分级，实现对证据的快速分类。该证据预分级系统与GRADE证据等级系统并不矛盾，是在应用GRADE进行证据体质量分级之前的预分级。具体实践，参见Supporting Document for the Joanna Briggs Institute levels of Evidence and Grades of Recommendation。

JBI证据预分级系统的主要优势是：(1)有利于在GRADE分级之前对不同设计类型的单项研究进行预分级(Pre-ranking)，以体现证据的多元性。(2)有利于检索证据时根据研究设计快速定位文献(例如如果需要高等级证据，应找对RCT的系统评价)。 (3)有利于对单项研究文献进行快速筛选和分类，并进一步进行质量评价，构建 JBI的证据汇总、最佳实践信息册、推荐实践等实用性强的资源。(4)保留传统的按单项研究设计分级的思路，有利于开展教育和培训，使用者容易理解和应用。

表1 JBI 2014版干性研究证据预分级

表2 JBI 2014版质性研究证据预分级

表3 JBI 2014版诊断性试验、预后研究、经济学评价证据预分级

表4 JBI的证据FAME结构 表5 JBI 2014版证据推荐级别

参考文献

1.张慧,田旭,卞薇,李琦,等.JBI循证卫生保健中心简介[J].中国循证医学杂志,2016,16(12):1477 -1480.

2.王春青,胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):

964-967.