原发性支气管肺癌（简称肺癌）始终高居我国癌症发病率、死亡率首位：年新增774,323例，年死亡690,567例。我国肺癌患者生存预后差，关键原因是肺癌早期常无特异性临床症状，早期诊断困难，I期肺癌（早期）我国仅占19.0%, III期/IV期（晚期）占64.6%。虽然肺癌治疗手段不断进步，但仍存在方案选择随意，疗程不合理、治疗不规范的问题。因此，建立基于我国肺癌患者人群特征的高危人群筛査、加强肺结节的规范化管理、实现肺结节的早期精准识别及处理、规范中晚期肺癌患者的全程治疗，建立肺结节/肺癌患者的多学科全程管理模式，最终达到提高肺癌患者5年生存率、降低肺癌死亡率的目标。四川大学华西医院李为民团队建立了肺结节肺癌患者全程管理模式，并进行了初步应用。

研究方法

        该研究为一项前瞻性注册登记研究，建立三大研究队列：健康人群筛查队列、肺结节患者队列、肺癌患者队列。

建立健康人群筛查队列（healthy cohort, HC）以健康体检人群、社区常驻居民为队列来源，志愿行低剂量螺旋CT筛查并志愿参加本研究。主要纳入标准：年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：①吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400 年支），戒烟时间＜15年；②有环境或高危职业暴露史（如石棉、被、铀、氨等接触者）；③合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或有肺结核病史者；④既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

建立肺结节患者随访队列（lung nodule cohort, LNC）主要纳入标准：①年龄≥40岁；②志愿参加；③HRCT发现肺小结节≥4 mm。

建立肺癌患者肺癌随访队列（lung cancer cohort, LCC）主要纳入标准：①病理确诊肺癌；②志愿全程管理。

        根据纳入标准，主诊医师确定患者是否纳入全程管理，并确定诊疗项目，包 括随访计划、临床检查、诊疗路径及计划，全程管理中心服务团队通过管理系统平台，采集患者血液样本及临床数据，并根据主诊医师诊疗计划，为肺结节/肺癌患者设定随访时间，主动分配并预约就诊科室与医师，预约检查项目、预约入院，并通过短信、微信平台、电话告知等形式通知患者。由此，在长期随访中主动实现患者-医师高效对接，保证患者长期随访依从性以及数据收集的连续性与完整性。

研究结果

        肺结节/肺癌患者全程管理平台建立 四川大学华西医院自主开发的肺结节/肺癌患者全程管理平台,以“主动、全程、规范”为管理核心三要素，通过主动分流、主动干预、主动随访肺结节及肺癌患者，以落实早期发现、早期治疗、全程管理，强化三个“规范”—规范筛査、规范随访、规范诊疗，以期实现肺癌早诊早治及治疗价值的最大化，降低肺癌患 者死亡率。

        肺结节/肺癌多学科团队建立 以规范全程诊疗为核心，聚焦肺癌患者诊疗路径，规范治疗、升级、优化多学科诊疗（multi-disciplinary treatment, MDT）模式，于MDT体系内部构建不同层级专家/医疗团队，使各团队在诊疗工作中的职责更为明确、具体，从而提升中晚期肺癌诊疗的规范性与高效性。

        全程管理平台初步应用效果 2015年1月1日-2019年12月31日华西医院40岁以上职工2,836人采用胸部LDCT检查进行肺癌筛查，其中年龄40岁-94岁，共诊断66例肺癌，均经外科手术切除确诊为早期肺癌65例，1例肺癌伴脑转移。其中腺癌62例，鳞癌2例，腺鳞癌1例，大细胞癌1例。阳性结节规范随访，肺癌患者全程管理。

研究结论

        从肺癌筛查早期发现肺结节作为切入点，构建以患者为中心的诊疗体系，打造全方位、高效覆盖肺癌各疾病阶段的全程管理模式。项目特设全病程管理办公室，锚定肺癌早期筛查与管理关键节点，对不同风险层级肺结节患者进行主动分流，并进行全程随访管理，破冰实践困局，保证肺癌早期筛查效率与价值。项目以肺癌诊治面临的重要难点，提出关键解决对策，通过全程管理项目，建立前瞻性肺结节/肺癌患者临床研究队列，为肺癌早诊早治创新研究奠定基础，为患者管理模式探索提出新方向。

文章作者：

        刘丹，黄燕，周清华，刘伦旭，车国卫，卢铀，许峰，罗锋，白红利，李为民

文章链接：
        https://s-wanfangdata-com-cn-s.webvpn.scu.edu.cn/paper?q==肺结节肺癌患者全程管理模式的设计与应用